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TA Treatment of Depression: A Hermeneutic Single-Case Efficacy Design Study

Abstract

This study is the sixth of a series of seven and belongs to the second Italian systematic replication of findings from previous series that investigated the effectiveness of a manualized transactional analysis treatment for depression through Hermeneutic Single-Case Efficacy Design. The therapist was a white Italian woman with 10 years of clinical experience and the client, Beatrice, was a 45-year old white Italian woman who attended sixteen sessions of transactional analysis psychotherapy. Beatrice satisfied DSM 5 criteria for Major Depressive Disorder, Anxious Distress, with Dependent and Histrionic Personality Traits. The judges evaluated the case as a good outcome: the depressive and anxious symptomatology clinically and reliably improved over the course of the therapy and these improvements were maintained throughout the duration of the follow up intervals. Furthermore, the client reported significant change in her post-treatment interview and these changes were directly attributed to the therapy.

Key words

Systematic Case Study Research; Hermeneutic Single-Case Efficacy Design; Transactional Analysis Psychotherapy; Major Depressive Disorder; Anxious Distress; Dependent Personality Traits; Histrionic Personality Traits.

Introduction

This Hermeneutic Single-Case Efficacy Design (HSCED) is the sixth of a series of seven, and belongs to an Italian systematic replication of findings from previous case series (Widdowson 2012a, 2012b, 2012c, 2013, 2014; Benelli, 2016a, 2016b, 2016c, 2017a, 2017b, 2017c) and is conducted under the auspices of the project ‘Transactional Analysis meets Academic Research in order to become an Empirically Supported Treatment: an Italian two-year plan for publishing evidence of Transactional Analysis efficacy and effectiveness into worldwide recognized scientific journals’, funded by the European Association for Transactional Analysis (EATA). Previous publications have widely described the rationale for supporting by HSCED the accumulation of evidences of efficacy and effectiveness for those models of psychotherapy that are emerging or marginalized (Benelli, De Carlo, Biffi & McLeod, 2015) and specifically how this is important for recognition of TA and inclusion within the acknowledged treatments for common mental disorders (i.e., depression, anxiety and personality disorders) (Widdowson 2012a, 2012b, 2012c, 2013, 2014; Benelli, 2016a, 2016b, 2016c, 2017a, 2017b, 2017c).
The aim of this study was to investigate the effectiveness of the manualised TA treatment of depression (Widdowson, 2016) applied to a major depressive disorder in comorbidity with anxious distress. The quantitative primary outcomes investigated were depressive and anxious symptomatology, the secondary outcomes were global distress and client-generated personal problems, which were analysed both quantitatively and qualitatively.
The present study analyses the treatment of ‘Beatrice’, a 45-year-old Italian woman with diagnosis of major depressive disorder in comorbidity with anxious distress, dependent and histrionic personality disorder.

Ethical Considerations

The research protocol follows the requirements of the ethical code for Research in Psychotherapy of the Italian Association of Psychology, and the American Psychological Association guidelines on the rights and confidentiality of research participants. The research protocol has been approved by the Ethical Committee 9 (1), 42-63 https://doi.org/10.29044/v9i2p42
International Journal of Transactional Analysis Research & Practice Vol 9 No 2, December 2018 www.ijtarp.org Page 43
of the University of Padua. Before entering the treatment, clients received an information pack, including a detailed description of the research protocol, and they gave a signed informed consent and written permission to include segments of disguised transcripts of sessions or interviews within scientific articles or conference presentations. Patients were informed that they would have received therapy even if they decided not to participate in the research and that they were able to withdraw from the study at any point, without any negative impact on their therapy. All aspects of the case material were disguised, so that neither the client nor third parties are identifiable. All changes are made in such a way that does not lead the reader to draw false conclusions related to the described clinical phenomena. Finally, as a member checking procedure (Lincoln & Guba 1985), that is a qualitative research technique wherein the researcher compares her understanding of what an interview participant said or meant with the participant to ensure that the researcher’s interpretation is accurate, the final article in English language was presented to the client, who read the manuscript, amended it, and confirmed that it was a true and accurate record of the therapy and gave her final written consent for its publication. […]

 

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Fiducia primaria e secondaria

Guardate questo bambino, non è meraviglioso il suo abbandono?
Autori diversi chiamano tale predisposizione innata alla simbiosi fiducia primaria (Cavallero) o fiducia epistemica (Fonagy).

La “fiducia epistemica primaria” è definita «l’atteggiamento per il quale il bambino assume un orientamento pedagogico verso la comunicazione ostensiva dell’altro, trattandolo come il depositario di una conoscenza culturale rilevante» (G. Gergely, Z. Unoka,).
In altri termini, il bambino è in grado di individuare quale, tra le diverse figure d’accudimento quella più affidabile nel fornire indicazioni sconosciute. Ciò presuppone la disponibilità a dipendere da un’altra persona, a rendersi vulnerabile, a fidarsi dell’altro.

Già i primi studi etologici dimostrano che la fiducia epistemica o fiducia primaria è innata in quasi tutti gli animali (K. Lorenz).
Se il cucciolo non avesse questa spontanea attitudine a dipendere dall’altro non potrebbe sopravvivere un solo giorno!

É evidente come la fiducia epistemica possa essere compromessa qualora il bambino non individui nel suo ambiente figure affidabili e dal comportamento coerente. La distruzione della fiducia nei confronti della figura di attaccamento (o delle altre figure di attaccamento primario) può generare una sfiducia epistemica generalizzata che impedisce al soggetto di comprendere ed accettare la latente ambiguità dei rapporti interpersonali, di credere a quanto gli viene detto, diffidando degli intenzioni degli altri, a partire dalla credenza che le intenzioni dell’interlocutore siano diverse o comunque discordanti da quelle dichiarate. Di conseguenza i processi comunicativi sono disturbati e l’apprendimento dall’esperienza parzialmente negato dalla mancanza di fiducia nella conoscenza sociale.

Il costrutto di fiducia epistemica ha importanti ricadute dal punto di vista clinico, sia in ambito evolutivo che in diversi quadri psicopatologici in età adulta. Il paziente adulto con disturbo di personalità spesso non si fida degli altri, è ipervigilante, pronto a cogliere i minimi segnali che indicano la violazione della fiducia (ed in tal senso, antiresiliente o con ridotte abilità resilienti); di conseguenza il lavoro clinico, che si basa fondamentalmente sull’alleanza terapeutica, deve tenere questo aspetto in considerazione.

Se è vero che ogni essere umano nasce spontaneamente predisposto alla fiducia verso l’altro, è tuttavia innegabile che una funzione altrettanto adattiva è quella di sviluppare nel tempo la capacità di non dipendere totalmente e di ampliare man mano le aree di autonomia.
Ritornando all’etologia un cucciolo che non impara a leggere i segnali esterni e che considera illusoriamente il mondo un luogo senza pericoli campa assai poco…
Credo che questa metafora possa trovare un senso anche nelle relazioni sentimentali.
Certo si, sarebbe meraviglioso mantenere il privilegio di un rapporto di abbandono totale (tipo quello della foto) anche da adulti: avere una persona che si prende cura di noi come lo fa la mamma (o il papà) col suo neonato, affidarci completamente, non dubitare mai, sentire nel profondo che saremo amati incondizionatamente e per sempre.
Ma proviamo a metterci nei panni dell’altro, sarebbe ugualmente meraviglioso?
Esserci sempre e comunque, indipendentemente da come siamo trattati, dalle attenzioni che riceviamo, dalle strade che si dividono, dalle personalità che si modificano…
C’è qualcuno che sarebbe disposto a un simile atto di abnegazione (i più giovani direbbero a questo “accollo”?)
Probabilmente no. Per i romantici è un brutto colpo, ma forse è giusto così.
Le relazioni si basano su ciò che costruiamo giorno per giorno (come potrebbe essere altrimenti?) e non certo sulle aspettative e sulle idealizzazioni.
La fiducia nei rapporti è fondamentale, ma certo non possiamo chiedere a nessuno (né tantomeno qualcuno può chiederlo a noi) di esserci a prescindere.

Se dovessi pensare a un’immagine che descriva la vita insieme dopo l’innamoramento, alla fine della fase simbiotica, opterei per qualcosa che trasmette nello stesso tempo equilibrio e mutevolezza. Come questa foto.

Torniamo però al lavoro con i pazienti: come si interviene in psicoterapia rispetto ai problemi di fiducia relazionale?

Fonagy ha proposto, con le persone con tratti paranoidei un modello di relazione terapeutica centrato sull’obiettivo di ribaltare la sfiducia epistemica del paziente, riconoscendo e validando l’agentività del soggetto, ovvero la capacità di rappresentare nel profondo se stesso come agente intenzionale, dotato di sentimenti e di pensieri propri, e di agire intenzionalmente, attivamente e trasformativamente nel contesto in cui è inserito.
Così facendo, il paziente sarà facilitato ad abbandonare quella modalità rigida e schematica tipica dell’equivalenza psichica (in cui non possono essere prese in considerazione prospettive alternative alla propria) come modo di interpretare la propria soggettività e il comportamento altrui e muoverà verso la graduale acquisizione o il recupero dell’abilità di mentalizzazione. Il paziente diviene mano a mano in grado di percepire come significativo e prevedibile l’universo relazionale in cui è immerso. Ciò stimola lo sviluppo della funzione riflessiva e può, nel lungo periodo, ridurre la vulnerabilità generale dell’individuo, dandogli la possibilità di affrontare in modo più efficace e resiliente la complessità della vita sociale.
Nel caso in cui invece il problema del paziente con la fiducia sia di segno opposto nelle relazioni (eccesso di fiducia) l’intervento terapeutico avrà una funzione “destruttrante”.
E’ spesso il caso di pazienti che arrivano in terapia con un problema di dipendenza affettiva: iper-investono nel partner, lo considerano più competente, più abile, più capace di prendere decisioni e per questo finiscono con dargli in mano le “chiavi” della propria vita.
Non mi soffermerò sugli effetti (anche sociali) di una simile tendenza. Da un punto di vista psicologico possiamo dire che l’eccesso di fiducia nell’altro può portare a conseguenze molto pericolose, fino all’annullamento del sé.
L’obiettivo della terapia in questi casi sarà aiutare la persona a riconoscere e valorizzare le proprie risorse. Soltanto quando il paziente avrà acquisito fiducia in sé, consapevolezza nelle proprie abilità riprenderà in mano il volante della propria vita e sarà in grado di disinvestire (almeno parzialmente) nel partner.
Sarà allora possibile rifondare la relazione sulla reciprocità, sul mutuo supporto, ma anche sul gioco (e se si è in due a giocare è più divertente!!!) e sulla possibilità/ricchezza di avere opinioni diverse sulle cose.
Da un punto di vista analitico transazionale questo significa che si passa da una relazione simbiotica in cui il partner dipendente energizza prevalentemente lo stato dell’io Bambino e l’altro gli stati dell’Io Genitore e Adulto ad una relazione in cui tutti gli stati dell’Io della coppia (di entrambi i membri della coppia) possono, a seconda del momento e del contesto, ricevere energia.
E’ senz’altro vero che avere più opzioni può comportare delle difficoltà e che la coppia avrà bisogno di tempo per adeguarsi a questa complessità, ma è innegabile che c’è più bellezza (in senso lato) nella complessità…

 

BIBLIOGRAFIA

– Berne, E. (1962). Classification of positions. Transactional Analysis Bullettin, I (3), 23.
– Cavallero, G. C. (2015). Cambiamento e identità. Erikson, E. (1959). Identity and the Life Cycle. New York: Norton.
– Attanasio Romanini, S., Fornaro, A. (2012). Attaccamento e self-reparenting. Integrazione della A.A.I. nel processo clinico in AT. AT, 25(62), 80-113.
– Fonagy F., Gyorgy G., Regolazione affettiva, mentalizzazione e sviluppo del sé. Raffaello Cortina Editore,2005.
– G. Gergely, Z. Unoka,)  Attaccamento e mentalizzazione negli esseri umani, in E. L. Jurist, A. Slade, S. Bergner (2008), a cura di, Da mente a mente. Infant research, neuroscienze e psicoanalisi, trad. it. Milano, Raffaello Cortina, 2010, p.74).
– Konrad Lorenz, L’anello di Re Salomone, traduzione di Laura Schwarz, Biblioteca Adelphi, Adelphi, 1989, ISBN 88-459-0687-6.
– Miceli R., Il paradigma della fiducia epistemica nel bambino, La Stampa (28/8/2015)
– Van Der Hart O., Nijenhius E.R.S., Steele K., Fantasmi nel sé. Raffello Cortina Editore, 2011.

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“Ehi tu, a che gioco giochi?”

C’è qualcuno che all’interno di una relazione di coppia non ha mai pronunciato (o almeno pensato di pronunciare) questa frase? Ne sarei alquanto stupita…

Smascherare il gioco del partner (e solitamente mentre pronunciamo la fatidica frase abbiamo già in mano, o pensiamo di avere, la prova dell’altrui colpevolezza) è uno degli “sport” preferiti dell’essere umano. Adesso usate un minuto del vostro tempo per immaginare un film (non necessariamente una storia d’amore), visualizzate il protagonista mentre dice: “Ehi tu, a che gioco giochi?”. Fatto? Ok, ora soffermatevi sulle caratteristiche del personaggio che avete visualizzato. E’ piuttosto probabile, che si tratti di un eroe o di un’eroina, di un uomo o una donna particolarmente coraggiosi e, all’interno della trama del film, sicuramente vincenti.

Ma siamo sicuri che è così “vincente” all’interno di una relazione inchiodare l’altro ai suoi errori? Probabilmente la risposta (e tutti noi lo abbiamo sperimentato empiricamente) è no. E allora perché continuiamo a farlo?

Prima di rispondere a questa ardua domanda analizziamo, usando sempre il paradigma teorico dell’Analisi Transazionale, il concetto di Berne di “Gioco” psicologico.
Berne definisce il gioco come “una serie progressiva di transazioni ulteriori complementari rivolte a un risultato definito e prevedibile”.
Per comprendere questa definizione è necessario introdurre il concetto di transazione. Le relazioni interpersonali costituiscono il nucleo dell’esistenza di ogni uomo. La teoria dell’attaccamento, che è nata come integrazione di teorie etologiche, evoluzionistiche, psicanalitiche e cognitive, postula una predisposizione innata di ogni individuo a entrare (e rimanere) in relazione con gli altri.
Nell’AT, le relazioni e le comunicazioni interpersonali possono essere analizzate utilizzando il concetto di transazione.
La transazione è uno scambio comunicativo e rappresenta l’unità del rapporto sociale (Berne, 1964).
Un gioco include transazioni tra le persone in cui c’è una differenza tra livello sociale manifesto e livello psicologico nascosto.
Nei rapporti interpersonali i giochi sono molto frequenti, anche se agiti al di fuori della consapevolezza; la maggior parte delle persone gioca un numero limitato di giochi “preferiti” che confermano gli assunti di base del copione, ovvero le convinzioni su se stessi, sugli altri e sul mondo (ad es. “Io mi faccio in quattro per tutti, gli altri svalutano i miei sentimenti, il mondo è proprio un brutto posto…”)
Ogni gioco, in base alle conseguenze che comporta, può essere classificato in gioco di 1° grado: il disagio avvertito dai giocatori è lieve e condivisibile all’interno del proprio ambiente sociale; gioco di 2° grado: le conseguenze sono spiacevoli e i giocatori si impegnano a non lasciarli trapelare nel loro ambiente sociale; gioco di 3° grado: le conseguenze sono molto gravi sia a livello emotivo che fisico e mettono a rischio la vita stessa della persona.
In AT sono stati proposti diversi modi di analizzare i giochi: l’Analisi formale descritta da Berne in “A che gioco giochiamo” (1964) e in “Ciao e poi” (1979), individua in ogni gioco una sequenza fissa di sei fasi definita formula “G” (Gancio + Anello = Risposta > Scambio > Incrocio > Tornaconto); il diagramma delle simbiosi si basa invece sull’ipotesi che ogni gioco implichi un tentativo di mantenere una relazione simbiotica. (per approfondimenti vedere Schiff & Schiff 1971).

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Cherofobia: la paura della felicità

L’auto-sabotaggio a un passo dal traguardo.

Dopo vari anni di esperienza clinica penso di poter dire che ne soffre una parte consistente di pazienti e non pazienti (solo che i primi, avendo la motivazione a guardarsi dentro e a mettersi in gioco, entrando in contatto con i labirinti del proprio universo emotivo, hanno qualche possibilità in più di venirne a capo….. )

Parola sconosciuta ai più, resa virale qualche giorno fa da una giovane cantante, viene dal greco e possiamo tradurla letteralmente come “avversione alla felicità”.

La cherofobia è un atteggiamento, di natura preconscia (o totalmente inconscia) che fa sì che la persona si metta nella condizione di evitare esperienze che invocano emozioni positive.
Più comune nell’occidente e tra i giovani, per il resto è una fobia assolutamente democratica e ubiquitaria: non fa distinzione di ceto sociale e ancor meno di sesso.

Uno dei tanti motivi per cui la cherofobia può svilupparsi è la convinzione irrazionale che quando si diventerà felici, si verificheranno quanto prima eventi negativi che contamineranno quella felicità, in modo da pareggiare (come minimo!!!) i conti col fato.

Proviamo a spiegarla da un punto di vista Analitico-Transazionale.

Utilizzerei uno dei concetti-pilastro del modello AT: il copione.

“Il copione è un piano di vita che si basa su una decisione presa durante l’infanzia, rinforzata dai genitori, giustificata dagli eventi successivi e che culmina in una scelta definitiva” (Berne, 1968).

Nel tempo varie critiche sono state mosse a questa definizione, ritenuta troppo rigida e patoligizzante.

Fanita English (1988) per esempio considera deterministico l’approccio di Berne e preferisce parlare di copione come di uno schema esistenziale che aiuta (anche) nella comprensione della realtà che ci circonda.

Ne consegue che se per Berne lo scopo della terapia è l’autonomia dal copione, per la maggior parte degli Analisti Transazionali di nuova generazione (me compresa) l’obiettivo della terapia è l’autonomia da parti di copione, quelle che limitano l’espressione e l’auto-realizzazione della persona.

Ma torniamo a Berne e soffermiamoci su un aspetto del copione approfondito (secondo me in maniera magistrale) prima da lui e poi da Taibi Kahler: il processo di copione.

Il processo di copione riguarda il modo di vivere il copione nel tempo. Sebbene i piani di vita, essendo influenzati da tantissime variabili siano potenzialmente infiniti, secondo gli autori esistono solamente 6 tipi di copione, se prendiamo come riferimento il modo che la persona ha di approcciare al tempo.

Trovo che uno di questi, il copione DOPO, è fortemente collegato con il tema di questo articolo: la cherofobia.

Farò una breve disamina dei 6 copioni, ad ognuno dei quali Berne ha associato un mito greco, per poi soffermarmi in maniera più approfondita sul copione DOPO.

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Human Beings, contaminazione e processo di decontaminazione

Il codice etico dell’EATA (European Association for Transactional Analysis) fornisce linea guida per le organizzazioni nazionali affiliate e per ciascun membro con l’obiettivo di aiutare i professionisti ad usare l’Analisi Transazionale nei campi della Psicoterapia, del Counselling, dell’Educazione e delle Organizzazioni in un modo etico.
Il codice etico dell’EATA è stato scritto rispettando ciò che viene affermato nella “Dichiarazione universale dei diritti umani” (1948).
I valori di base su cui si fonda sono:

– Dignità degli esseri umani;
– Auto-determinazione;
– Sicurezza;
– Salute;
– Reciprocità.
Per quanto riguarda la Dignità dell’essere umano (Dignity of human beings)
il codice etico EATA recita: «Ogni essere umano ha valore, indipendentemente da sesso, posizione sociale, credo religioso, origine etnica, salute fisica o mentale, convinzioni politiche, orientamento sessuale»
Tale affermazione è coerente con il primo principio filosofico dell’AT:
Io sono Ok, Tu sei OK.

Ora però guardate attentamente queste foto:

E’ probabile che nel soffermarvi su alcune di esse abbiate sperimentato un’emozione spiacevole.
“Tutti possiamo essere in grado di sviluppare strategie consapevoli, mediante l’educazione della nostra consapevolezza Adulta circa l’importanza della differenza, ma che succede quando crediamo una cosa e ne sentiamo un’altra?”
(Hargaden & Sills, 2002)
E’ interessante notare che l’etimo della parola «Satana» deriva da «Altro», quindi chiunque non sia «me» o «Noi» è «Altro» e ciò può far scaturire tanto la curiosità quanto l’angoscia.”
Usando il linguaggio dell’Analisi Transazionale potremmo dire che quando inseriamo la diversità nello schema dell’okness, allora diventa facile capire come una proiezione inconscia di un aspetto scisso del sé (G1) sull’altro, basata sulla diversità dell’altro, possa manifestarsi sia consciamente che inconsciamente.

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